Dor crônica nas costas: tratamento sem cirurgia

O que caracteriza a dor crônica nas costas?

Considera-se dor crônica aquela que persiste por mais de três meses, mesmo depois do tempo esperado de cicatrização de um problema agudo. Na coluna, pode ter origem musculoesquelética, discal, articular, ou estar associada a artrose, hérnia de disco ou estenose, e quase sempre carrega um componente emocional e comportamental junto.

Qual a diferença entre dor aguda, subaguda e crônica?

A diferença está no tempo de duração da dor. A dor aguda dura menos de 6 semanas, a subaguda vai de 6 a 12 semanas e a crônica passa de 12 semanas, ou três meses. Essas faixas aparecem em estudos sobre a evolução da dor lombar, como a revisão de Wallwork e colegas publicada no CMAJ em 2024.

Fontes da tabela: NHS e NICE NG59 (fases aguda e subaguda), Wallwork et al., CMAJ 2024 (fase subaguda) e diretriz da OMS de 2023 para dor lombar crônica.

Essa divisão não é só uma questão de calendário. Na revisão de Wallwork, quem tinha dor aguda ou subaguda melhorou bastante nas primeiras 6 semanas, em média. Quem já chegou com dor persistente, acima de 12 semanas, teve melhora pequena ao longo de um ano, com evidência de menor certeza. Por isso, a fase subaguda é o momento de reavaliar quem está melhorando devagar, antes que a dor se prolongue.

Quais sinais de alerta pedem atendimento imediato?

Os sinais de alerta são perda de força progressiva nas pernas, alteração no controle da urina ou das fezes, dormência na região da sela, febre, perda de peso sem explicação, história de câncer, trauma importante e dor noturna que não alivia com repouso. Com qualquer um deles, a avaliação deve ser no mesmo dia.

Na maior parte das vezes, a dor nas costas não vem de uma doença grave. Raramente, porém, ela é o primeiro aviso de fratura, infecção, tumor ou compressão dos nervos no fim da coluna, a chamada síndrome da cauda equina. A diretriz britânica NICE NG59 orienta o médico a descartar essas causas antes de tratar a dor como comum. Os sinais abaixo seguem as orientações do NHS, o serviço público de saúde do Reino Unido, e da diretriz NICE NG234, sobre metástases na coluna.

• Perda de força progressiva nas pernas: tropeçar, arrastar o pé ou sentir a perna falhar, cada vez mais.
• Alteração no controle da urina ou das fezes: dificuldade para urinar, ou perder urina ou fezes sem perceber.
• Dormência na região da sela: perda de sensibilidade na área que encostaria no selim de uma bicicleta, em volta dos genitais e do ânus.
• Febre ou calafrios junto com a dor nas costas.
• Perda de peso sem explicação, sem dieta nem mudança de rotina.
• História de câncer, atual ou passada, com dor nas costas nova ou diferente.
• Trauma importante, como queda de altura ou acidente de carro.
• Dor noturna que não alivia com repouso e atrapalha o sono.

Perda de força, alteração na urina ou nas fezes, dormência na região da sela e dor depois de um trauma importante são emergência: vá a um pronto-socorro. Não vá dirigindo; peça para alguém levar você ou ligue 192, o SAMU. Febre, perda de peso sem explicação, história de câncer e dor noturna persistente também pedem avaliação rápida, sem esperar a consulta de rotina. Se não conseguir falar com seu médico no mesmo dia, procure o pronto-socorro.

Por que a abordagem biopsicossocial funciona melhor na dor lombar crônica?

Revisões da fisioterapia brasileira apontam a abordagem biopsicossocial como a mais eficaz para dor lombar crônica: tratar não só a estrutura física, mas também estresse, qualidade do sono, medo de se movimentar e o impacto da dor na rotina. Programas que juntam essas frentes reduzem incapacidade, dependência de medicação e recaída.

Quais tratamentos funcionam na dor crônica nas costas?

• Exercício terapêutico individualizado, combinando estabilidade, mobilidade e fortalecimento, ajustado ao caso de cada paciente.
• Terapia cognitivo-funcional: trabalha a relação entre dor, movimento e medo de se machucar.
• Educação em dor: entender o que está acontecendo no corpo reduz ansiedade e melhora a adesão ao tratamento.
• Medicações direcionadas, combinando mecanismos diferentes quando necessário, sempre com acompanhamento médico.
• Bloqueios e infiltrações, em casos selecionados, para controle mais rápido e preciso da dor local.
• Liberação miofascial e hidroterapia, como parte de um plano mais amplo, não como solução isolada.

Quanto tempo leva o tratamento da dor crônica nas costas?

Não existe um prazo único. O tempo de tratamento depende de há quanto tempo a dor existe, do que está por trás dela, do sono, do trabalho e de outras doenças. Em geral, o acompanhamento dura meses, com reavaliações periódicas e metas de função combinadas com cada pessoa, e não uma data para a dor zerar.

Quando a dor já passou de três meses, a melhora costuma ser mais lenta do que numa crise recente. É o que mostra a revisão de Wallwork citada acima: na dor persistente, a média melhorou pouco ao longo de um ano. Isso não quer dizer que não haja o que fazer. Quer dizer que o plano precisa de tempo, constância e ajustes.

Por isso, o progresso é medido pela função, e não só pela nota da dor. Alguns exemplos de metas:

• Caminhar por mais tempo sem precisar parar.
• Dormir a noite inteira sem acordar por causa da dor.
• Voltar ao trabalho ou a uma atividade que ficou de lado.
• Carregar o peso do dia a dia, como uma sacola de compras ou uma criança no colo, com segurança.
• Reduzir, com orientação médica, remédios que já não ajudam.

A diretriz da Organização Mundial da Saúde de 2023 para dor lombar crônica pede um cuidado centrado na pessoa, que combine intervenções, como educação, exercício, terapia cognitivo-comportamental e, quando indicado, anti-inflamatório, em vez de uma medida isolada. Na prática, isso significa consultas de retorno para rever o que funcionou, ajustar exercícios e medicação e redefinir as metas.

Não há promessa de cura em prazo fixo. Crises podem voltar ao longo do caminho, e o plano já prevê o que fazer quando isso acontecer, para que uma crise não desfaça o que foi conquistado.

Por que tratar só o sintoma da dor nas costas não funciona?

Grande parte das pacientes já passou por tratamentos que aliviaram por um tempo e pararam de funcionar. Isso acontece quando o cuidado foca só no sintoma do momento, sem um diagnóstico que aponte a causa e sem alguém acompanhando a evolução ao longo do tempo.

Por que a ressonância nem sempre explica a dor?

Porque muitos achados de desgaste na coluna aparecem também em pessoas sem nenhuma dor. Uma revisão de 33 estudos com 3.110 pessoas sem sintomas, publicada por Brinjikji e colegas no AJNR em 2015, encontrou degeneração do disco em 37% das pessoas de 20 anos e em 96% das de 80 anos.

Fonte: Brinjikji W et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(4):811-816. Estimativas por idade, tabela 2 do estudo.

Em palavras simples: degeneração é o disco que perdeu água e altura com o tempo. Abaulamento é o disco que passa um pouco da borda das vértebras, de forma espalhada. Protrusão é uma saliência mais localizada do disco. Os autores concluem que muitos desses achados provavelmente fazem parte do envelhecimento normal e não estão ligados à dor.

Isso não torna o exame inútil. Quer dizer que o laudo precisa ser lido junto com a história e o exame físico. Um achado que aparece em metade das pessoas sem dor da mesma idade, como o abaulamento aos 40 anos, pode não ser a causa do seu sintoma. A diretriz NICE NG59 orienta não pedir exame de imagem de rotina e considerá-lo quando o resultado puder mudar a conduta.

Na consulta, a pergunta não é só o que aparece no exame, mas o que disso explica a sua dor e o que muda no tratamento. Levar os exames anteriores ajuda a comparar a evolução e pode evitar repetir a ressonância sem necessidade.

Quando procurar um médico especialista em dor?

Se a dor nas costas já passa de três meses, já fez você recusar compromisso ou mudar de rotina, ou se parece que "trata sintoma e nunca chega na causa", uma avaliação especializada em dor e reabilitação é o caminho para sair da tentativa e erro.